Oggetto e Finalità
La programmazione sociale della Regione Sardegna per le annualità 2020/2021 ha promosso la predisposizione di sistemi uniformi di accesso agli interventi assistenziali a favore delle persone con disabilità gravissima, prevedendo l’attuazione di una pianificazione integrata delle risorse a valere sul Fondo regionale della non autosufficienza, sul Fondo nazionale della non autosufficienza e sul Fondo nazionale caregiver.
In particolare la Delib.G.R. n. 19/10 del 10/04/2020 ha previsto l’attivazione di un unico intervento che ricomprende al suo interno la misura “Ritornare A Casa” e la misura “Interventi a favore di persone in condizioni di disabilità gravissima”, misure omogenee volte entrambe a favorire la permanenza nel proprio domicilio di persone in situazione di grave non autosufficienza che necessitano di un livello assistenziale molto elevato.
La Delib.G.R. n. 19/10 del 10/04/2020 ha anche previsto per il nuovo intervento, da articolarsi in quattro livelli assistenziali abbinati a un massimale di spesa crescente a disabilità crescenti una gestione associata da parte dei singoli Ambiti PLUS al fine di evitare la formazione di economie di gestione in capo alle singole amministrazioni comunali, assicurare la razionale allocazione della spesa e garantire una sempre maggiore efficacia nell’erogazione delle risposte assistenziali.
L’intervento “Ritornare a casa PLUS”, descritto nelle presenti linee di indirizzo, si base sulla gestione integrata delle risorse, ricomprendendo al suo interno anche la misura prevista dal Fondo nazionale per il sostegno del ruolo di cura e di assistenza del caregiver, e si articola in quattro livelli assistenziali di seguito descritti : Livello Assistenziale Base (con doppia articolazione Livello Base A e Livello Base B); Livello Assistenziale Primo; Livello Assistenziale Secondo; Livello Assistenziale Terzo.

Natura dell’intervento
L’intervento mira a sostenere la persona e la sua famiglia garantendo l’acquisizione di servizi professionali di assistenza domiciliare erogati da personale in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti :
a) iscrizione nei registri delle/degli assistenti familiari istituiti presso gli Ambiti PLUS;
b) qualifica professionale di addetto all’assistenza di base o di operatore tecnico assistenziale, se dedicato esclusivamente all’assistenza diretta della persona, o di Operatore socio-sanitario;
c) frequenza, con esito positivo di un corso di formazione professionale teorico-pratico, relativo all’area dell’assistenza alla persona;
d) possesso di una esperienza lavorativa di almeno sei mesi nel campo della cura domiciliare alla persona con regolare assunzione documentata.
E’ anche ammessa la fornitura diretta di cura da parte di caregiver familiare per l’intero importo previsto per il Livello Base A, per una quota non superiore al 50% dell’importo previsto per il Livello Base B e per una quota non superiore ad un terzo del solo contributo ordinario per i Livelli Primo, Secondo e Terzo.
I nuovi progetti “Ritornare a casa PLUS” 2021, compresi i mutamenti di livello, potranno essere attivati dall’ente gestore dell’ambito PLUS solo a seguito dell’accertamento dell’effettiva sussistenza delle risorse nel proprio bilancio e a seguito de del parere positivo dell’unità di valutazione multidimensionale del distretto/area socio sanitario competente per territorio.
Nel caso di attivazione nel corso dell’anno, le nuove progettualità, da attivarsi entro il termine ultimo del primo dicembre 2021, dovranno prevedere la copertura assistenziale fino al 31 dicembre 2021. Non sono finanziabili i progetti autonomamente posti in essere in assenza dei summenzionati requisiti.
I Livelli Assistenziali non sono tra loro cumulabili. L’accesso ad un Livello Assistenziale superiore comporta la cessazione del Livello Assistenziale inferiore.

Destinatari del programma e livelli assistenziali

I destinatari del programma sono le persone che presentano le condizioni socio-sanitarie descritte nei sottoelencati livelli assistenziali.

Livello Assistenziale Base A
Persone in condizione di disabilità grave ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge n. 104/1992 che non hanno accesso alle strutture residenziali e semiresidenziali a causa delle disposizioni normative emergenziali comprovata da idonea documentazione. Si tratta nello specifico di persone già inserite, o in procinto di esserlo, a seguito di valutazione in UVT, in percorsi di cura all’interno di strutture residenziali o Centri Diurni Integrati o Centri Diurni a valenza socio riabilitativa, che hanno dovuto interrompere, o non hanno potuto effettuare, l’inserimento a causa dell’emergenza Covid.

Per la realizzazione del progetto personalizzato di livello base A è previsto un contributo regionale fino a un massimo di € 4.800,00, in caso di attivazione per 12 mensilità, a favore delle persone che non beneficiano di un piano personalizzato L.162/98 ovvero di persone ultrasessantacinquenni beneficiarie di piani personalizzati L.162/98 con punteggio nella scheda salute superiore a 40.

È ammissibile l’attività di cura da parte del caregiver familiare per l’intero contributo concesso.

Livello Assistenziale Base B

Descrizione delle condizioni socio sanitarie:

Persone in condizioni di disabilità gravissima, di cui all’art. 3 del D.M. 26 settembre 2016, beneficiarie dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge 11 febbraio 1980, n.18, o comunque definite non autosufficienti ai sensi dell’allegato 3 del DPCM n. 159 del 2013 e per le quali si sia verificata almeno una delle seguenti condizioni:

1. a) persone in condizione di coma, Stato Vegetativo (SV) oppure di Stato di Minima Coscienza (SMC) e con punteggio nella scala Glasgow Coma Scale (GCS)<=10;
2. b) persone dipendenti da ventilazione meccanica assistita o non invasiva continuativa (24/7);
3. c) persone con grave o gravissimo stato di demenza con un punteggio sulla scala Clinical Dementia Rating Scale (CDRS)>=4;
4. d) persone con lesioni spinali fra C0/C5, di qualsiasi natura, con livello della lesione, identificata dal livello sulla scala ASIA Impairment Scale (AIS) di grado A o B. Nel caso di lesioni con esiti asimmetrici ambedue le lateralità devono essere valutate con lesione di grado A o B;
5. e) persone con gravissima compromissione motoria da patologia neurologica o muscolare con bilancio muscolare complessivo ≤ 1 ai 4 arti alla scala Medical Research Council (MRC), o con punteggio alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) ≥ 9, o in stadio 5 di Hoehn e Yahr mod;
6. f) persone con deprivazione sensoriale complessa intesa come compresenza di minorazione visiva totale o con residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi o nell’occhio migliore, anche con eventuale correzione o con residuo perimetrico binoculare inferiore al 10 per cento e ipoacusia, a prescindere dall’epoca di insorgenza, pari o superiore a 90 decibel HTL di media fra le frequenze 500, 1000, 2000 hertz nell’orecchio migliore;
7. g) persone con gravissima disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello 3 della classificazione del DSM-5;
8. h) persone con diagnosi di Ritardo Mentale Grave o Profondo secondo classificazione DSM-5, con QI<=34 e con punteggio sulla scala Level of Activity in Profound/Severe Mental Retardation (LAPMER) <= 8;
9. i) ogni altra persona in condizione di dipendenza vitale che necessiti di assistenza continuativa e monitoraggio nelle 24 ore, sette giorni su sette, per bisogni complessi derivanti dalle gravi condizioni psicofisiche.

In riferimento alla lettera i) si intendono in condizioni di dipendenza vitale le persone che hanno compromissioni in uno dei domini “motricità” e “stato di coscienza” e in almeno uno dei domini “respirazione” e “nutrizione”, come previsto dall’allegato 2 del DM del 26 settembre 2016, accertati secondo le scale e i punteggi di seguito riportati:

             grave compromissione della funzione respiratoria. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Apparato respiratorio” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (Coma in respiro spontaneo, presenza di ventilazione assistita invasiva o non invasiva maggiore o uguale a 16 h o tracheotomia in respiro spontaneo);

             grave compromissione della funzione nutrizionale. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Apparato digerente tratto superiore” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (tramite alimentazione artificiale: sondino naso gastrico, gastrostomia, parenterale attraverso catetere venoso centrale);

             grave compromissione dello stato di coscienza. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Patologie del sistema nervoso” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (stato di minima coscienza, stato neurovegetativo persistente, non sono da includere le demenze);

             grave compromissione della funzione motoria. Scala Barthel INDEX (0-100) Il punteggio rilevato deve essere ricompreso tra 0 e 5.

Per la realizzazione del progetto personalizzato di Livello Assistenziale Base B è previsto un contributo regionale fino a un massimo di € 7.200,00, in caso di attivazione per 12 mensilità, a favore delle persone che non beneficiano di un piano personalizzato L. n. 162/1998 ovvero di persone ultrasessantacinquenni beneficiarie di piani personalizzati L. n. 162/1998 con punteggio nella scheda salute superiore a 40. Al fine di assicurare alle persone non autosufficienti un’efficace risposta assistenziale, l’assegnazione del finanziamento deve essere destinato all’acquisto di servizi alla persona erogati da personale in possesso dei requisiti previsti dall’art. 2. La contrattualizzazione del personale deve avvenire in conformità a quanto previsto dai vigenti contratti collettivi per l’assistenza alle persone non autosufficienti.

È ammissibile l’attività di cura da parte del caregiver familiare per una quota non superiore al 50% del contributo concesso;

Livello Assistenziale Primo – Contributo ordinario

Descrizione delle condizioni socio sanitarie:

Persone non autosufficienti con totale perdita di autonomia, beneficiarie dell’indennità di accompagnamento di cui alla legge 11 febbraio 1980, n.18 o comunque definite non autosufficienti ai sensi dell’allegato 3 del DPCM n. 159 del 2013, per le quali siano state attivate o siano in corso di attivazione le cure domiciliari integrate o le cure palliative domiciliari, che necessitano di un livello assistenziale molto elevato per compiere tutte le attività quotidiane e di interventi di natura sociale e sanitari (medici e infermieristici) effettuabili a domicilio e che si trovano in una o più delle seguenti condizioni:

1. a) che a seguito di una malattia neoplastica si trovino nella fase terminale, clinicamente documentabile, della vita. La documentazione clinica rilasciata da specialista pubblico o convenzionato (oncologo) deve riportare il quadro clinico dettagliato sullo stato della malattia e sullo stato clinico del paziente e deve essere corredata della scala Karnofsky con punteggio uguale o inferiore a 30;
2. b) con grave stato di demenza valutato sulla base della scala CDRs con punteggio 5. La documentazione clinica deve essere rilasciata da specialista pubblico o convenzionato (neurologo, geriatra, ecc.) deve riportare il quadro clinico dettagliato dal quale si evince che il paziente è completamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente. La relazione deve rappresentare la presenza di tutte le suddette condizioni ed essere inoltre corredata dalla scheda CDRs con punteggio pari a 5;
3. c) con patologie non reversibili (degenerative e non degenerative con altissimo grado di disabilità). La valutazione della gravità della disabilità, indipendentemente dalla patologia, deve essere effettuata tramite l’utilizzo della tabella adottata con DGR n. 32/76 del 24.07.2012 denominata “Valutazione del grado di disabilità nelle malattie neurologiche ad interessamento neuromuscolare”. Nella scala di valutazione “Valutazione del grado di disabilità nelle malattie neurologiche ad interessamento neuromuscolare” devono essere individuati almeno 2 ITEM nello stadio D (di cui 1 nel campo della motricità e 1 nel campo dell’alimentazione) e 3 ITEM nello stadio C. Con riferimento alle patologie SLA/SMA, differentemente, nella scala di valutazione sopra citata devono essere valorizzati almeno 1 ITEM nello stadio D (in uno dei due campi della motricità o nel campo dell’alimentazione) e almeno 2 ITEM nello stadio C di cui 1 nel campo della “Respirazione”. Con riferimento alla patologia Sclerosi multipla la scala di valutazione da utilizzare è individuata nella EDSS (Expanded Disability Status Scale) che deve riportare un punteggio uguale o maggiore di 9. La scala deve essere accompagnata dalla descrizione clinica redatta da specialista pubblico o convenzionato;
4. d) con patologie ad andamento cronico degenerativo con pluripatologia valutate sulla base della scala CIRS a 14 item, con indice di severità uguale a 3 di cui la patologia principale con punteggio pari a 5. Il punteggio della scheda CIRS deve essere accompagnato dalla descrizione clinica per ciascun ITEM preso in esame e da documentazione clinica relativa alla patologia principale rilasciata da specialista di struttura pubblica o convenzionata. Il punteggio graduato da 1 a 5, utilizzando la scala CIRS di cui alla DGR n.13/7 del 31.05.2015, deve essere definito tenendo in considerazione le regole generali di valutazione della gravità declinate nel “Manuale di linee guida per la valutazione della scala di comorbilità ANQ,

versione 10/2013. La scheda CIRS può essere redatta dallo specialista della patologia principale, dal MMG o dall’UVT.

Dal 2021 le persone dimesse da strutture residenziali a carattere sociale e socio – sanitario possono accedere al programma solo in presenza di almeno uno delle summenzionate condizioni sociosanitarie. In mancanza la presa in carico, previa valutazione multidisciplinare, potrà essere assicurata nell’ambito di altri interventi assistenziali regionali e comunali (Dopo di noi, Piano personalizzato 162, SAD, ecc). Viene comunque assicurata la continuità nel 2021 dei progetti attivati nelle annualità precedenti.

Per la realizzazione del progetto personalizzato del Livello Assistenziale Primo è previsto:

             un contributo regionale ordinario fino a un massimo di €16.000,00 in caso di attivazione per 12 mensilità e un cofinanziamento comunale pari al 25% del finanziamento regionale. In assenza di cofinanziamento comunale il progetto dovrà essere attivato per la sola parte finanziata dal contributo regionale.

Al fine di assicurare alle persone non autosufficienti un’efficace risposta assistenziale, l’assegnazione del finanziamento deve essere destina all’acquisto di servizi alla persona erogati da personale in possesso dei requisiti previsti dall’art.2. La contrattualizzazione del personale deve avvenire in conformità a quanto previsto dai vigenti contratti collettivi per l’assistenza alle persone non autosufficienti. E’ ammissibile l’attività di cura da parte del caregiver familiare per una quota non superiore ad un terzo del contributo concesso.

             Livello Assistenziale Secondo – contributo potenziamento con due funzioni vitali compromesse

Descrizione delle condizioni socio sanitarie:

Si riferisce a persone che presentano le condizioni previste per l’accesso al Livello Assistenziale Primo e necessità assistenziali sulle 16 h, con monitoraggio di carattere socio sanitario intenso. Le persone devono avere almeno due funzioni vitali compromesse, secondo i punteggi di seguito riportati:

1. a) Grave compromissione della funzione respiratoria. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Apparato respiratorio” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (Coma in respiro spontaneo, presenza di ventilazione assistita invasiva o non invasiva maggiore o uguale a 16 h o tracheotomia in respiro spontaneo);
2. b) Grave compromissione della funzione nutrizionale. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Apparato digerente tratto superiore” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (tramite alimentazione artificiale: sondino naso gastrico, gastrostomia, parenterale attraverso catetere venoso centrale);
3. c) Grave compromissione dello Stato di coscienza. Deve essere indicata nella scala CIRS con punteggio pari almeno a 4 nell’ITEM “Patologie del sistema nervoso” oltre alla descrizione del quadro clinico rilevato (stato di minima coscienza, stato neurovegetativo persistente, non sono da includere le demenze);
4. d) Grave compromissione della funzione motoria. Scala Barthel INDEX (0-100) Il punteggio rilevato deve essere ricompreso tra 0 e 5.

Per la realizzazione del progetto personalizzato di secondo livello è previsto:

Un contributo regionale ordinario fino ad un massimo di €16.000,00 in caso di attivazione per 12 mensilità e un cofinanziamento comunale pari al 25% del finanziamento regionale. In assenza di cofinanziamento comunale il progetto dovrà essere attivato per la sola parte finanziata dal contributo regionale;

Un contributo regionale per il potenziamento dell’assistenza fino a un massimo di € 9.000 per 12 mensilità.

Al fine di assicurare alle persone non autosufficienti un’efficace risposta assistenziale, l’assegnazione del finanziamento deve essere destina all’acquisto di servizi alla persona erogati da personale in possesso dei requisiti previsti dall’art.2. La contrattualizzazione del personale deve avvenire in conformità a quanto previsto dai vigenti contratti collettivi per l’assistenza alle persone non autosufficienti.

È ammissibile l’attività di cura da parte del caregiver familiare per una quota non superiore ad un terzo del solo contributo ordinario concesso.

Livello Assistenziale Terzo – potenziamento con tre funzioni vitali compromesse

Descrizione delle condizioni socio sanitarie:

Si riferisce a persone che presentano le condizioni previste per l’accesso al Livello Assistenziale Primo e necessità assistenziali sulle 24 h con monitoraggio di carattere socio sanitario intenso. Inoltre tali persone devono avere almeno tre funzioni vitali compromesse, di cui una relativa alla funzione respiratoria secondo i punteggi di seguito riportati:

1. a) Grave compromissione della funzione respiratoria. Deve essere indicata nella scala CIRS punteggio pari a 5 nell’ITEM “Apparato Respiratorio” la descrizione del quadro clinico rilevato e dichiarazione della presenza di ventilazione assistita a permanenza h 24;
2. b) Grave compromissione della funzione nutrizionale. Deve essere indicata nella scala CIRS punteggio pari a 5 nell’ITEM “Apparato Digerente Tratto Superiore” la descrizione del quadro clinico rilevato con presenza di PEG o nutrizione parenterale permanente;
3. c) Grave compromissione dello Stato di coscienza. Deve essere indicata nella scala CIRS punteggio pari a 5 nell’ITEM “Patologie del Sistema Nervoso” la descrizione del quadro clinico rilevato (stato di minima coscienza, stato neurovegetativo persistente, non sono da includere le demenze);
4. d) Grave compromissione della funzione motoria Scala Barthel INDEX (0-100) valore = 0. Per la realizzazione del progetto personalizzato 3°livello è previsto:

Un contributo regionale ordinario fino ad un massimo di €16.000,00 in caso di attivazione per 12 mensilità e un cofinanziamento comunale pari al 25% del finanziamento regionale. In assenza di cofinanziamento comunale il progetto dovrà essere attivato per la sola parte finanziata dal contributo regionale;

Un contributo regionale per il potenziamento dell’assistenza fino a un massimo di € 27.000 per 12 mensilità.

Al fine di assicurare alle persone non autosufficienti un’efficace risposta assistenziale, l’assegnazione del finanziamento deve essere destina all’acquisto di servizi alla persona erogati da personale in possesso dei requisiti previsti dall’art.2. La contrattualizzazione del personale deve avvenire in conformità a quanto previsto dai vigenti contratti collettivi per l’assistenza alle persone non autosufficienti.

È ammissibile l’attività di cura da parte del caregiver familiare per una quota non superiore ad un terzo del solo contributo ordinario concesso.